5. Můžeme ztracený inzulin nahradit?

Cukrovka prvního a druhého typu jsou ve skutečnosti značně odlišné nemoci. Liší se v příčině, době nástupu ale zejména v léčbě. Jak bylo uvedeno ve třetí kapitole, T1DM se kdysi označoval jako “na inzulinu závislý diabetes”, protože vzniká v důsledku poruchy produkce, sekrece inzulinu, vyvíjí se absolutní nedostatek tohoto hormonu a jediná možná náprava a léčba je dodání inzulinu injekčně (viz dále).

Na druhé straně, T2DM vzniká v důsledku inzulinorezistence cílových tkání, hladiny inzulinu jsou dostatečné (alespoň zpočátku) a proto doplňovat inzulin by nemělo smysl. Úprava glykémie, hlavní cíl léčby diabetika, se dosahuje jinými přístupy - v závislosti na stupni inzulinorezistence se zavádí režimová opatření (dieta), tzv. perorální (tj. tablety přijímané ústy) antidiabetika a až u komplikovaného diabetu saháme k inzulinoterapii (viz dále).

---

Léčba pacienta s diabetem prvního typu

Mohlo by se zdát, že v případě T1DM nemáme co vymýšlet a pacient si jednoduše “píchne” inzulin. A hotovo. Tak jednoduché to ale není. Není totiž inzulin jako inzulin. Doba, kdy se inzulin získával ze zvířat (prasat a hovězího dobytka, viz kapitola 2) je naštěstí již pryč. Dnes se na výrobu inzulinu jde moderněji a pokrok jde stále vpřed. Diabetik má na výběr několik typů preparátů. S výrobou humánního, tedy lidského rekombinantního inzulinu pomocí genového inženýrství v bakterii Escherichia coli jste se seznámili ve druhé kapitole. Další skupinou jsou tzv inzulinová analoga. Ta se také vyrábějí biotechnologicky pomocí přenosu genů do buňky Escherichia coli. Od humánního inzulinu se ale liší modifikacemi v inzulinovém genu vedoucímu k přemístění, náhradě nebo přidání některých aminokyselin (pamatuješ z první kapitoly? to jsou základní kameny proteinů), z čehož vyplývají jejich odlišné vlastnosti. Takovou změnou v řetězci inzulinu je dosaženo zlepšení nebo zvýraznění některých jeho vlastností, např. rychlejšího a pravidelnějšího vstřebávání, nebo naopak výrazného prodloužení účinku ve srovnání s humánním inzulinem. Podle toho si pak pacient (samozřejmě na základě diskuze s lékařem) může podle situace vybrat inzulin, který působí velmi rychle, ale krátkou dobu, nebo naopak inzulin, který začne účinkovat za delší čas ale pak působí déle. Naprosto běžně se tyto preparáty kombinují.

Jak často si pacient píchá inzulin?

U pacientů s diabetem je důležité dodržovat takové dávkování inzulinu, aby co nejlépe kopírovalo přirozenou sekreci inzulinu ze slinivky zdravých lidí. Tzn. zajištění stabilní hladiny inzulinu, kterou máme v krvi i nalačno a rychlý ale přiměřený vzestup po jídle či spíš při jídle. Používají se různá schémata dávkování, například “bazál-bolus”. V jednoduchosti to znamená, že pacient si aplikuje jednou nebo dvakrát denně dlouze působící inzulin (navozuje celodenní, stabilní, nízkou hladinu inzulinu) a plus před každým jídlem si navíc aplikuje krátce působící inzulin, “bolus”, který má za úkol rychle uklidit glukózu z jídla do buněk. Dávka inzulinu aplikovaná s jídlem musí být úměrná tomu, co hodlá sníst a tím pádem jaká bude očekavatelný vzestup glykemie. Každý pacient na inzulinu musí tedy být velice dobře proškolen o tom, jak která jidla (a jejich množství) mění glykemii a kolik bude inzulinu třeba. Jeho větší množství totiž může být nebezpečné!

To, že inzulin se píchá injekčně, to asi víš. Ale i způsob aplikace může být různý. Používají se injekční stříkačky (tzv inzulinky), předplněná inzulinová pera nebo inzulinové pumpy. Společné mají to, že se inzulin ve formě tekutého roztoku vpravuje do podkoží.

Jak již bylo zmíněno v dřívějších kapitolách. Inzulinu nesmí být ani málo (hrozí hyperglykemie) ale ani moc. V případě, kdy se do krevního řečiště dostane příliš mnoho inzulinu, buňky nejsou schopny rozpoznat, že toto množství je už příliš a může také škodit. Buňky si prostě vezmou z krevního řečiště více glukózy, což může způsobit pokles glykémie a nastává tzv hypoglykémie. Ta se zprvu projevuje otupělostí, malátností, může skončit bezvědomím a v případě, že se nijak neřeší, tak dokonce smrtí. Jak jsme si již řekli, glukóza je hlavní zdroj energie pro většinu buněk a pokud je této energie málo, začne se to velmi rychle projevovat. Tento stav nenastává přirozeně, ale především po předávkováním inzulinem. Jako první pomoc je potřeba postiženému podat “rychlý” cukr. Tedy nějakou sladkost. V případě bezvědomí se doporučuje cukr pod jazyk.

Může diabetik jíst “normálně”?

Určitě jste již slyšeli, že diabetici nesmí jíst cukr. Je to tvrzení velmi zjednodušující. Jak jsme si řekli už dříve, člověk aplikující si inzulin musí odhadnout, jak a jak rychle se jídlem změní glykemie. A to je u výrazně sladkých jídel nebo soustavného “mlsání” obtížné. Pacienti mohou jíst úplně běžnou stravu, nemusí se omezovat na tzv. potraviny pro diabetiky, ale musí dbát na její správné množství, pravidelnost a na určení správné dávky inzulinu před jídlem. Množství jídla, zejména jeho sacharidové části, určuje, jakou dávku bolusového inzulinu si má pacient píchnout. Proto se doporučuje si alespoň zpočátku stravu vážit, časem se pacient naučí množství odhadnout a dávku inzulinu si tak přizpůsobit. Navíc, i když pacienti s T1DM většinou netrpí nadváhou, je i u nich namístě dodržovat určitá pravidla, zásady racionální stravy. Bez určitého přizpůsobení stravovacích návyků, zejména pravidelnosti v jídle a znalosti toho, co jím, tedy nelze úspěšně diabetes léčit.

---

Léčba pacienta s diabetem druhého typu

Cílem léčby diabetika druhého typu je kromě úpravy glykemie taky normalizace tělesné hmotnosti. Již jsme si řekli, že hlavním rizikovým faktorem cukrovky je nadváha. V současné době až 90 % dospělých pacientů s nadváhou nebo obezitou trpí cukrovku typu 2. Proto prvním krokem léčby budou režimová opatření.

Režimová opatření

Fyzická aktivita a racionální vyvážená strava hrají zásadní roli v prevenci i v komplexní léčbě diabetu druhého typu. Mezi lékaři je známo, že u pacienta s diabetem, který nedodržuje režimová doporučení je minimální šance dosáhnout uspokojivé úpravy glykemie (mluvíme o kompenzaci diabetu) ani s použitím nejmodernějších antidiabetických léků. O tom, že to není tak jednoduché mluví i statistiky - striktně diabetickou dietu dodržuje zhruba 10 % pacientů, dalších 30—50 % dietu dodržuje částečně. Jaké zásady se tedy u diabetikům doporučují?

1. dodržování diabetické diety, co je vlastně racionální strava (viz výše) s mírnými úpravami.
2. fyzická aktivita podle věku, zdravotního stavu a schopností pacienta. Optimální je aerobní typ aktivity jako svižná chůze, nordic walking, jízda na kole, běh na lyžích nebo plavání.

Cílem dietních a režimových opatření je dosažení normální hmotnosti (normálního BMI). To je ale u většiny obézních diabetiků 2 typu cíl ideální, obvykle však nedosažitelný. Reálnější je pokusit se o mírnější redukci hmotnosti alespoň o 5—10 % a její dlouhodobé udržení.

Farmakologická léčba

Zopakujme si, že hyperglykemie u diabetu 2 typu je způsobená inzulinovou rezistencí a v pokročilejších fázích nemoci taky poruchou sekrece inzulinu ze slinivky břišní. Na obě poruchy je možné zaměřit farmakologickou léčbu a snažit se tím o úpravu hladin glukózy v krvi.

Podle doporučení České diabetologické společnosti by měla být farmakologická léčba (pomocí léků) zahájena bezprostředně po diagnóze T2DM. Nečeká se tedy na to, jestli zabere dieta.

Spolu s doporučením snížit hmotnost pacient dostává léčivo s účinnou látkou metformin, které se považuje za “lék první volby”. Je to základní lék, který se při dobré toleranci hodí pro většinu pacientů. Jeho účinek spočívá zejména v snižování inzulinové rezistence, což znamená, že pomáhá glukóze vstupovat do buněk svalů a také snižuje množství glukózy vytvářené v játrech. Efektem je tedy snižování glykémie. Navíc mírně snižuje chuť k jídlu a na rozdíl od většiny ostatních léku nevede k nárůstu hmotnosti, naopak, může mírně pomáhat hmotnost snižovat.

Pokud pacient metformin netoleruje (má například významné vedlejší projevy, i když je to u metforminu méně časté), nebo se již pomocí metforminu nedaří dále glykemii snižovat, přistoupí se v léčbě k dalším preparátům. Na výběr jsou následující možnosti antidiabetik:

Zvláštní postavení v léčbě diabetu má inzulin. Je nepostradatelný v případě cukrovky prvního typu. U T2DM, kde se inzulin zpočátku tvoří normálně, se může zdát, že inzulinoterapie nebude mít smysl. My už ale víme, že i pacienti s T2DM mají časem sníženou produkci inzulinu slinivkou a k inzulinoterapii se musí přistoupit i u této nemoci. Bylo zároveň prokázáno, že včasná inzulinoterapie může mít ochranný vliv na beta buňky pankreatu. Typy inzulinu, způsob aplikace i zásady jsou u T1DM a T2DM stejné (viz výše).

Zásady léčby diabetických pacientů

Je namístě zdůraznit, že léčba pacienta s cukrovkou musí být komplexní, tedy zaměřená ne jenom na kontrolu glykemie, ale i na snížení hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity, zákaz kouření a také na léčbu přidružených onemocnění, které diabetes provázejí, například vysoký krevní tlak, nebo dyslipidemie (změněné hladiny tuků v krvi). Diabetici často trpí pozdními komplikacemi (viz kapitola 4) a i nimi musí léčba počítat.

Nezbytnou součástí úspěšné léčby diabetu 2. typu je edukace (vzdělávání, proces výchovy) a to ne jenom pacientů ale také členů rodiny a blízkých přátel. Diabetik a nejbližší rodina by měly být informováni lékařem, diabetologem. Taková edukace zahrnuje ubezpečení, že v podstatě může i přes onemocnění diabetem žít zcela plnohodnotný život. Pacient by se měl naučit zásady zdravého životního stylu, upravit stravování pokud je potřeba, dodržovat doporučení pohybové aktivity. Měl by si být vědom, že tyto doporučení by měl porušovat minimálně, protože se to může časem projevit zhoršením stavu a výskytem chronických komplikací. Také by měl pacient rozumět nutnosti pravidelných kontrol v diabetologické ambulanci. Nejdůležitější je pro pacienta pochopení, že on sám může zlepšování diabetu a dlouhodobou prognózu ovlivnit více než jakákoliv farmakologická léčba. Při nedodržování režimových opatření budou i nejmodernější léky neúspěšné.

Širší okruh známých a přátel by mohl být edukován pacientem, nebo v ideálním případě by se sami měli zajímat o zásadách nefarmakologické léčby diabetu a pacienta podporovat v dodržování zásad zdravého životního stylu, třeba i vlastním příkladem.

Významnou součástí procesu je i psychologická edukace. Ta by měla být zaměřena na adekvátní přijetí diagnózy, nemoc by se neměla podceňovat, ani přeceňovat.

Léčba pacientky s gestačním diabetem

Ve většině případů postačuje k léčbě těhotenské cukrovky dodržování režimových opatření, tedy racionální strava a dostatek pohybu (přiměřeně ke stadiu těhotenství). Tento režim je účinný přibližně v 85 % případů. U zbytku maminek se nedaří hodnoty glykémií udržet v normě i přes dodržování nefarmakologických doporučení. V tom případě je nezbytná léčba metforminem nebo inzulinem. Nutnost léčby u typické těhotenské cukrovky končí po porodu, ale dodržovat správnou životosprávu je užitečné i nadále, protože výrazně snižuje riziko vzniku cukrovky 2. typu, kterou jsou tyto ženy v budoucnu ohroženy.

Dokážeš vyluštit diabetickou křížovku?